مراقبت از زخم چگونه باید باشد؟

پس از اینکه بلوک های سازنده بیوشیمیایی بهبود زخم به هم رسیدند، فیبروبلاست ها شروع به تکثیر و قرارگیری می کنند. وظیفه اصلی فیبروبلاست ها سنتز کلاژن است. با افزایش محتوای کلاژن، مقاومت محل زخم نیز افزایش می یابد. بخیه ها باید بین 3 تا 14 روز با توجه به محل خود برداشته شوند. با این حال، محتوای کلاژن و استحکام کششی زخم طی هفته‌های بعد افزایش می ‌یابد. تبدیل کلاژن درون زخم به طور نامحدود ادامه دارد. این مرحله دوم از بهبود زخم، “مرحله فیبروبلاستیک” یا “مرحله کلاژن” نامیده می شود.

اسید اسکوربیک نقش مهمی در کلاژن سازی دارد. در غیاب ویتامین C، پرولین نمی تواند به هیدروکسی پرولین تبدیل شود و در نتیجه سنتز کلاژن متوقف می شود. 

طولانی ترین مرحله بهبود زخم، مرحله نهایی است. این مرحله بلوغ یا بازسازی می تواند چندین سال طول بکشد و با بهبود ظاهر اسکار همراه است. در طی این مدت، جایگزینی پیشرونده کلاژن منجر به یک اسکار نرم و کم تر قابل توجه می شود. بلوغ برای بهبود تدریجی زخم مهم است.

زخم هایی با از دست دادن پوست:

آسیب های تروماتیک حاد مانند سوختگی های شدید، خراشیدگی های عمیق یا بریدگی های عمیق که منجر به از دست دادن پوست می شود نیز مراحل مشابهی از بهبود را طی می کنند. با این حال، بسته شدن زخم به دو مکانیسم بیولوژیکی اضافی نیاز دارد. اینها مهاجرت اپیتلیال و انقباض زخم هستند.

اپیتلیالیزاسیون: به محض اینکه بسترهای بیوشیمیایی و سلولی مورد نیاز برای بهبود جمع آوری شوند و میزان آلودگی باکتریایی به کمتر از 105 ارگانیسم در گرم برسد، تکثیر اپیتلیال آغاز شده و مهاجرت اپیتلیال به سطح زخم رخ می دهد. اگر زخم یک سوختگی یا ساییدگی سطحی باشد، اپیتلیوم به سرعت از غدد عرق و فولیکول های مو شروع به گسترش می کند و در عرض 14-10 روز کل سطح زخم را می پوشاند. هنگامی که تمام لایه های پوست از بین می روند، مهاجرت اپیتلیال ممکن است تنها از لبه های زخم رخ دهد. اپیتلیالیزاسیون یک فرآیند بسیار کند است و بستن زود هنگام زخم اغلب امکان پذیر نیست. علاوه بر این، یک مهاجرت اپیتلیال  وجود دارد که با لایه های پوستی همراه نیست و بنابراین بیشتر در معرض آسیب است. 

انقباض زخم: زخم های باز به مرور زمان با تأثیر نیروهای داخلی بسته می شوند. “گرانولاسیون” زخم به این معنی است که سطح زخم با بافت گرانوله با ظاهری خشن پر شده است که در اثر تکثیر مویرگی و فیبروبلاست ایجاد شده است. تشکیل بافت گرانولاسیون در یک زخم باز مربوط به فاز فیبروبلاستیک التیام اولیه زخم است. پس از دانه بندی، لب های زخم به لبه ها کشیده می شوند. با این حال، این تغییر را نمی توان تنها با اپیتلیال کردن توضیح داد. کاهش تدریجی سطح زخم را انقباض زخم می نامند و فرآیندی است که هنوز به طور کامل مشخص نشده است.

در حضور آلودگی شدید باکتریایی، نه مهاجرت اپیتلیال و نه انقباض نمی تواند پیشرفت کند (105 ارگانیسم در گرم). در حالی که انقباض را می توان با اعمال پیوند پوست با ضخامت جزئی کاهش داد. با پیوندهای پوستی تمام ضخیم، انقباض را می توان عملاً متوقف کرد. برخی از غشاهای مصنوعی مانند Biobrane نیز ممکن است انقباض زخم را مهار کنند.

هدف در بهبود زخم استریل کردن زخم نیست!

در غیاب آسیب تروماتیک، باکتری های بیماری زا و غیر بیماری زا در پوست سالم وجود دارند. مطالعات  بیوپسی بافت نشان داده است که تراکم باکتری در پوست طبیعی 103 ارگانیسم در گرم است. بیشتر باکتری های موجود در سطح پوست در فرورفتگی های اپیدرمی مانند غدد عرق، فولیکول های مو و سایر زائده های پوستی زندگی می کنند. بنابراین، پوست یک سد مهم در برابر عفونت ایجاد می کند.

رشد باکتری ها در پوست به متغیرهای مختلفی مانند pH پوست، خشکی لایه های خارجی پوست و ترشحات موضعی بستگی دارد. اسیدهای چرب تولید شده در غدد چربی در جلوگیری از تکثیر استرپتوکوک بسیار موثر هستند.

اما یک آسیب دیدگی به طور چشمگیری این تعادل را تغییر می دهد. حتی حداقل تروما، مانند اصلاح شب قبل از جراحی انتخابی، می تواند سطح باکتری را 10 برابر یا بیشتر افزایش دهد. سوختگی، لایه کراتین را از بین می برد که از تهاجم باکتری ها جلوگیری می کند. پارگی لایه های عمیق بافت را نمایان می کند. از طرف دیگر ضربات له کننده باعث آسیب بیشتر سلولی می شود. هنگامی که درمان به تعویق می افتد، مشکلات افزایش می یابد. هنگامی که زخم به خاک آلوده می شود، تعداد باکتری ها افزایش می یابد.

برخی از محلول‌های تمیزکننده متداول، محیط درمان را بدتر می‌کنند. به عنوان مثال؛ محلول های حاوی الکل یا هیدروژن نیز برای سلول های سالم کشنده هستند. محلول های حاوی مواد شوینده قوی چیزی بیش از یک صابون فیزیولوژیکی نیستند. 

تراشیدن زخم یکی دیگر از کارهای رایج در درمان زخم است.   اساساً اگرچه موها کثیف تر از پوست نیستند. نه استریل است و نه به طور غیرعادی آلوده. با این حال، مو یک پروتئین است و اگر زخم به داخل لبه وارد شود مانند یک جسم خارجی عمل می کند. بنابراین در صورتی که موها وارد زخم نشوند نیازی به تراشیدن موها و موهای اطراف زخم نیست.

پس   آماده سازی زخم چگونه است ؟ ابتدا محلول نمکی را داخل سرنگ 50 سی سی بکشید و  زخم را بشویید. بنابراین، با عملی مانند یک ماکروفاژ، لخته‌ها، بافت‌های نکروزه، اجسام خارجی و برخی از باکتری‌ها را از زخم خارج می‌ کنید. این مرحله حیاتی باکتری‌های موجود را رقیق می ‌کند و بافت‌های مرده را از ناحیه بهبود خارج می‌کند و خطر عفونت را کاهش می ‌دهد و احتمال بهبود بدون عارضه را افزایش می ‌دهد. قبل از انجام این روش از بی حسی موضعی دریغ نکنید. شما عفونت را گسترش نمی دهید. حتی ممکن است کار بسیار خوبی برای استراحت دادن به انتهای عصبی انجام دهید.

هیچ ماده ای را در زخم قرار ندهید که به سلول ها آسیب بیشتری وارد کند. از تمام محلول های حاوی الکل، پوویدیون ید و مواد شوینده خودداری کنید. اگر چیزی نمی دانید، یک محلول نمکی ساده و متعادل را می توان هم به عنوان یک آماده سازی و هم به عنوان یک شوینده استفاده کرد.

پس از تمیز کردن زخم، اکنون می توانید مانند میوفیبروبلاست عمل کنید و لبه های زخم را به هم نزدیک کنید.

توجه به اندازه گیری عفونت در زخم ها مفید است. کشت بیوپسی امکان تعیین عددی تراکم باکتری را فراهم می کند. مطالعات نشان داده اند که در صورت بخیه شدن زخم، زمانی که مقادیر بیش از 105 ارگانیسم در گرم در کشت ها یافت شود، خطر عفونت بالا خواهد بود. در مقادیر زیر این رقم، عفونت به ندرت رخ می دهد، مگر اینکه خطاهای فنی مانند بستن محکم و دبریدمان ناکافی ایجاد شود. استرپتوکوک ها از این قانون مستثنی هستند. آنها در هر مقدار خطرناک هستند.

 اولویت های مراقبت از زخم:

مناسب ترین مراقبت در آسیب های حاد بافت نرم باید به ترتیب شامل مراحل زیر باشد:

بازرسی: بلافاصله پس از رسیدن بیمار، به سرعت به زخم نگاه کنید. شما باید تصمیم بگیرید که آیا خونریزی تحت کنترل است و آیا اندازه زخم فراتر از توانایی های فعلی شما است یا خیر. علائم زخم های جدی دیگر را بررسی کنید.

بی حسی: قبل از هر گونه مداخله روی زخم باید از بی حسی موضعی استفاده شود.   حتی اگر کثیفی داخل زخم قابل مشاهده است، ابتدا به سطح آن نفوذ کرده و سپس از شستشو و دبریدمان استفاده کنید. این درست نیست که سوزنی که استفاده می کنید باعث انتشار آلودگی می شود. تزریق مستقیم به زخم، نه از پوست مجاور، خطر عفونت را افزایش نمی دهد و درد کم تری دارد. شستشو و دبریدمان کافی تنها در صورتی امکان پذیر است که زخم به خوبی بی حس شود. اگر زخم را بدون بی حسی آماده کنید، شانس موفقیت شما کاهش می یابد.

محلول ضد عفونی کننده: بسیاری از پزشکان در مورد محلول آماده سازی نگرانی دارند. اما این موضوع در بین مسائلی که بر موفقیت درمان زخم تاثیر می گذارد کم ترین اهمیت را دارد.

هرگز از موادی که به بافت زنده آسیب می زند استفاده نکنید. محلول‌های آماده‌سازی حاوی الکل، پوویدون ید، پراکسید یا شوینده‌های قوی، بیش از آنکه مفید باشند، مضر هستند. آنها باکتری ها را می کشند، اما سلول های فیبروبلاست و اپیتلیال را نیز از بین می برند. محلول های حاوی غلظت بالایی از رنگدانه ها ظاهر زخم را تغییر داده و تعیین حیات بافت را دشوار می کند.

شستشو و دبریدمان: همه زخم ها به جز زخم های بسیار کوچک و سطحی از شستشو سود می برند. این مرحله اصلی در آماده سازی زخم برای بسته شدن است. این محلول شستشوی فیزیولوژیکی غلظت باکتری موجود را رقیق می کند. همچنین ذرات کثیفی را جابجا می کند. اگر اینها دبریدمان نشوند، غذای میکروارگانیسم های موجود را تشکیل می دهند. برای تامین نیروی شستشوی بهینه از سرنگ 50 سی سی استفاده کنید.

تصمیم – بستن یا نبستن: در صورت وجود صدمات طولانی مدت پس از آسیب یا آسیب های له شدگی شدید آلوده، بهتر است بستن  را سه تا پنج روز به تعویق بیندازید. در این مدت، مرحله التهابی بهبود به حداکثر خود می رسد.

آنتی بیوتیک ها: آنتی بیوتیک ها باید روی زخم هایی که احتمال آلودگی جدی وجود دارد استفاده شود. این شامل تمام نیش های حیوانات و انسان می شود. آنتی بیوتیک ها همچنین ممکن است برای بیمارانی که درمان آنها به طور قابل توجهی به تعویق می افتد مفید باشد. زخم هایی که کاملاً پوشیده شده یا آلوده به خاک هستند، به ویژه جراحات له شدگی و پارگی که در آن جریان خون به خطر می افتد. آسیب هایی هستند که در معرض عفونت هستند و بنابراین از آنتی بیوتیک ها سود می برند. آنتی بیوتیک ها می توانند تعادل را به سمت بهبود تغییر دهند، اما جایگزینی برای دبریدمان مناسب و تصمیم منطقی جراحی نیستند.

دستورالعمل به بیماران: هرگز تصور نکنید که بیمار شما به تمام آنچه شما می گویید گوش می دهد. بیماری که به طور تصادفی مجروح شده است، اغلب به جای توجه به دستورات شما، به دلایل حادثه فکر می کند. مایل به تکرار آنچه می گویید باشید. با زبانی واضح و ساده صحبت کنید. اما مهم تر از همه، دستورالعمل های مهم بعد از درمان را روی یک کاغذ بنویسید. سپس بیمار می تواند از آن استفاده کند.

پانسمان زخم:

یک پانسمان خوب باید بتواند یک یا چند مورد از عملکردهای ذکر شده در زیر را انجام دهد.

محافظت: پانسمان زخم را در برابر ضربه های اضافی، تغییرات دمایی ناشی از درد محافظت می کند.   علاوه بر این، بسته شدن پانسمان محیطی مناسب برای بهبود بهینه زخم فراهم می کند. هنگامی که گردش خون مختل می شود، زخم التیام نیافته نمی تواند رطوبت خود را حفظ کند و خشکی ناشی از آن باعث افزایش از دست دادن بافت می شود.   اگرچه برخی از پزشکان معتقدند که پانسمان‌ها از زخم در برابر آلودگی باکتریایی محافظت می‌کنند، اما زخم بخیه ‌شده در واقع پس از چند ساعت درمان به راحتی آلوده نمی ‌شود. پس از شروع مرحله التهابی بهبود زخم، زخم می تواند از خود محافظت کند، مگر اینکه مشکل گردش خون وجود داشته باشد.

جذب: پانسمان می تواند نشت اگزوداتیو را که در سطح زخم ایجاد می شود جذب کند. این امر احتمال تکثیر باکتری ها و متعاقب آن عفونت زخم را کاهش می دهد. پانسمان مرطوب  مایع را از زخم می کشد. بنابراین از ماندن اگزودا در زخم و ایجاد پوسته جلوگیری می کند.

فشار: یک پانسمان خوب باید بتواند فشار معقولی را برای جلوگیری از ادم در زخم اعمال کند. با این حال، از فشار بیش از حدی که ممکن است باعث ایسکمی شود نیز باید اجتناب شود.

source:  http://www.nhp.com.tr/sayfa.php?sayfa_id=8